Schwerpunkt
Naturheilpraxis 06/2022

Mikrobiologische Therapie von Vaginosen und rezidivierenden Harnwegsinfekten

Die Darm-Scheiden-Blasen-Achse

Die Störung der vaginalen Mikrobiota ist nicht nur bei Frauen im gebärfähigen Alter, sondern auch insbesondere postmenopausal eine verbreitete gesundheitliche Belastung. Da der Scheidenvorhof die Eintrittspforte zum weiblichen Harntrakt darstellt, entscheidet die im Vaginaltrakt vorherrschende Mikrobiota auch über die Erkrankungen des Harntrakts, angefangen von rezidivierenden Infekten und Blasenentleerungsstörungen, bis hin zu malignen Erkrankungen.

Ein Beitrag von Univ. Prof. Dr. Dr. med. habil. Hartwig W. Bauer
Lesezeit: ca. 8 Minuten
Kateryna Kon / shutterstock.com

Unser Dasein ist eine Symbiose. Dieser Begriff bezeichnet das Zusammenleben verschiedener Organismen. Eine Vielfalt von Mikroorganismen, deren Anzahl in etwa der Zahl unserer Zellen entspricht, umgibt uns von Geburt an. Wenn wir essen, dann essen sie mit, wenn wir reisen, kommen sie mit, wenn wir sterben, gehen sie mit uns zugrunde. Jedes Organ, das eine Verbindung zur Außenwelt besitzt, hat seine eigene, spezifische Mikrobengemeinschaft. Dabei ist die Zusammensetzung charakteristisch für jeden Einzelnen, beeinflusst von den Genen, die wir geerbt haben, von den Orten, an denen wir gelebt haben und von den Medikamenten, die wir genommen haben, von den Lebensmitteln, die wir verzehrt haben und von den Jahren, die wir, in welcher Gemeinschaft auch immer, verbracht haben.

In seiner Gesamtheit ist das humane Mikrobiom sehr ähnlich. Allerdings gibt es deutliche Unterschiede zwischen den Mikrobiomen, sowohl der einzelnen Individuen als auch zwischen den jeweiligen Mikrobiomen der verschiedenen Körperregionen. So hat das individuelle Mikrobiom nicht nur eine hohe Diversität – ein Charakteristikum, worauf im Wesentlichen auch unser Schutz beruht –, sondern ist auch in den verschiedenen Körperregionen von unterschiedlicher Natur. In den Regionen von Haut, Respirationstrakt, Darmtrakt und auch Genitaltrakt herrschen unterschiedliche Bedingungen und somit auch unterschiedliche Keimarten vor.

Die Vaginalflora

Im Bereich der Scheide, dem Vorhof des weiblichen Harntrakts, dominiert der Laktobazillus, eine Gattung grampositiver, meist stäbchenförmiger Bakterien, die alle durch Gärung Milchsäure erzeugen. Das vaginale Mikrobiom umfasst alle Mikroorganismen der Scheide. Es ist ein kompliziertes und dynamisches Mikroökosystem, das während des weiblichen Menstruationszyklus und des gesamten Lebens der Frau ständigen Schwankungen unterliegt. Eine normale Vaginalflora ist im Wesentlichen charakterisiert durch ein Gemisch unterschiedlicher Bazillenstämme, die unterschiedliche antibakterielle Bestandteile wie Milchsäure, Wasserstoffperoxid (H2O2) und Bakteriozine produzieren. Die Milchsäure ist es, die den vaginalen pH-Wert prägt, der normalerweise zwischen 3,8 und 4,5 liegt. Besonders wichtige Vertreter der Laktobazillen in der Scheide sind Lactobacillus crispatus, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus gasseri und Lactobacillus jensenii.

Die bakterielle Vaginose ist durch den Verlust oder starken Rückgang der Gesamtzahl der Laktobazillen und einen entsprechenden deutlichen Anstieg der Konzentration anaerober Mikroben gekennzeichnet. Beschwerden äußern sich mit dünnem, grauweißlichem Ausfluss, ph-Wert über 4,5 und Amingeruch. Wenn ein Abstrich unter dem Mikroskop betrachtet wird, findet man sogenannte Cluezellen (Hinweiszellen). Dabei handelt es sich um bakterienbehaftete Epithelzellen. Bakterielle Vaginosen sind mit unerwünschten gynäkologischen und geburtshilflichen Ereignissen assoziiert, wie sexuell übertragbaren Infektionen, entzündlichen Erkrankungen des Beckens und Frühgeburten.

Heutige Vorstellungen des Pathomechanismus von Infekten der Niere, der Harnwege sowie der Scheide berücksichtigen sehr wohl die signifikante Rolle des intestinalen, vesicalen und vaginalen Mikrobioms für die Erkrankungsaktivität. Denn die direkte Verbindung zwischen der intestinalen Mikrobiota und dem Harnsystem bei Harnwegsinfekten ist offensichtlich und sollte heutzutage bei therapeutischen Bemühungen auch Berücksichtigung finden. Neben der hinlänglich bekannten Darm-Hirn-Achse sollte künftig auch die Darm-Scheiden-Blasen-Achse ins Bewusstsein treten.

Faktoren, die das vaginale Mikrobiom beeinflussen

Um die Gegebenheiten der Mikrobiota in ihrer Gesamtheit besser zu erkennen, wurden in den letzten Jahren neuartige Untersuchungsverfahren mittels genetischer Methoden entwickelt. Dabei werden Bakterien durch Sequenzanalyse ihrer Nukleinsäuren analysiert. Ihr Einsatz ist bisher noch wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten. Mit ihrer Hilfe kam es zur Erkenntnis, dass kulturabhängige Methoden den tatsächlichen Gegebenheiten nicht gerecht werden. Die Biodiversität geht vielmehr weit über den Befund der Keime hinaus, die mit kultureller Anzüchtung erkannt werden können. So fand man, dass die Scheide ein riesiges Mikroökosystem beherbergt, das Milliarden von Mikroben enthält. In diesem Ökosystem der Scheide besteht eine homöostatische und symbiotische Beziehung zwischen der Mikrobiota und der Frau. Der Mikrobiota wird ein feuchter, nahrhafter und warmer Lebensraum geboten, während sie selbst antimikrobielle und entzündungshemmende Faktoren produziert. Diese Gegebenheiten stellen eine wichtige Verteidigungslinie gegen Infektionen mit pathogenen Mikroorganismen dar.

Die neuen Sequenziertechniken machten auch die bakterielle Vielfalt des normalen Urins offenkundig, galt er doch bis vor kurzem noch aufgrund einer Fülle methodischer Verzerrungen als steril. Damit erschienen auch Blasenentleerungsstörungen in einem neuen Licht, insbesondere die mit einer Drangsymptomatik. Denn die dabei gefundene Mikrobiota kann erheblich differieren, auch wenn ein mit den bisherigen kulturellen Untersuchungsmethoden unauffällig beurteilter Urin vorliegt.

Die Mikrobiota in Harnwegen und Scheide kann durch exogene und/oder endogene Faktoren beeinträchtigt werden. Endogene Faktoren sind der Hormonstatus, das Alter, die genetische Ausstattung und das individuelle Immunsystem. Sie bestimmen das Milieu für die orthotopen, protektiven Mikroben, aber auch für die opportunistischen Krankheitserreger, die gegebenenfalls in den menschlichen Körper eindringen und eine Krankheit verursachen. Die Krankheitserreger werden bei geringer Zahl toleriert. Wenn sie überhandnehmen, kippt das Gleichgewicht und es entsteht eine Erkrankung. Man geht heute davon aus, dass die Mehrheit der pathogenen Keime Bestandteil der kommensalen Mikrobiota gleich welcher Region ist. Die Ausgewogenheit innerhalb der Mikrobiota und die Kooperation mit einem intakten Schleimhaut-Immunsystem sind der Schlüssel für Gesundheit und Wohlergehen. Als exogene Faktoren zählen die Ernährung, Infektionen, Antibiotikaeinnahmen, Nikotinabusus und Sexualpraktiken.

Östrogenausstattung entscheidend für Mikrobiom

Während die internen Faktoren wie genetische Ausstattung, Alter und individuelles Immunsystem kaum beeinflussbar sind, trifft dies für die hormonelle Situation weniger zu. Das Vorhandensein einer ausreichenden Östrogenausstattung beeinflusst das Mikrobiom des Urogenitaltrakts nachhaltig: Nur unter ausreichendem Vorhandensein von Östrogenen wird der für die Ernährung des Mikrobioms notwendige Schleim gebildet. Ursache hierfür ist die östrogenabhängige Glykogensyntheseleistung des Vaginalepithels. Diese kann beeinträchtigt sein, z. B. bei gestagenbetonten hormonellen Kontrazeptiva, aber insbesondere peri- und postmenopausal durch das Sinken der Östrogenproduktion in den Ovarien. Hier ist dann zumindest die lokale Substitution dringend geboten, wobei dem Östriol der Vorzug zu geben ist, da der Metabolit von Östradiol wegen einer kurzen Bindungszeit am Östrogenrezeptor ohne Wirkung auf das Endometrium ist und deshalb keines Gestagenzusatzes bedarf. Es bedeutet auch, dass bei der lokalen Östriolmedikation kein nennenswertes Thromboembolierisiko zu erwarten ist und laut skandinavischen Studien keine vermehrten Brustkrebsdiagnosen auftraten. Naheliegenderweise gibt es auch erhebliche Unterschiede im Mikrobiom zwischen Schwangeren und Nicht-Schwangeren. Hier kommt es insbesondere zu einer erheblichen Abnahme der Diversität, ohne dass der in dieser Zeit besonders wichtige Schutz Schaden nimmt. Auch das Älterwerden ist durch eine Abnahme der Diversität der Mikrobiota, bei gleichzeitiger Verschiebung innerhalb der Gattung der Laktobazillen, charakterisiert.

Ernährung und das Schleimhaut-Immunsystem

Externe Faktoren führen immer zu einer nachhaltigen Veränderung der ortsständigen Mikrobiota. Dem kann nur durch die entsprechende Substitution begegnet werden, bei gleichzeitigem Bemühen, die Störung zu beenden. Da die intensiven Untersuchungen der letzten Jahre den Beweis dafür erbracht haben, dass das vaginale Mikroökosystem im Wesentlichen durch das intestinale Mikroökosystem geprägt wird, ist verständlich, dass hier auch die Ernährung eine große Rolle spielt. Auf Fast Food, d. h. viel Fett, viel Zucker, kaum Ballaststoffe, reagiert das Schleimhaut-Immunsystem äußerst negativ. Ein Monat dieser ungesunden Fast-Food-Ernährung verursacht im Körper Entzündungen wie nach einer bakteriellen Infektion. Durch gesunde Kost verschwindet die akute Entzündung wieder, die Immunabwehr der Schleimhaut bleibt aber oft in einer Art Alarmzustand. Die dadurch bedingten Veränderungen der intestinalen Mikrobiota fördern nicht nur die Entstehung von Gefäßkrankheiten oder Typ-2-Diabetes, sondern führen letztendlich zu einer veränderten Reaktion der Mikrobiota in Scheide und Harnblase.

Dabei wird nicht nur die intestinale Mikrobiota verändert, sondern auch die Durchlässigkeit der intestinalen Schleimhaut. Dies erfolgt sehr nachhaltig, sodass das allen Schleimhäuten gemeinsame Schleimhaut-Immunsystem beeinträchtigt wird. Es erfährt seine Prägung in den Peyer-Plaques des unteren Dünndarms. Von hier aus erfolgen die Prägung der Immunzellen und die Produktion des Schleimhautimmunglobulins IgA sowie Prägung und Produktion der Gedächtniszellen des Immunsystems. Letztere nehmen vom unteren Intestinaltrakt aus über die regionalen Lymphknoten ihren Weg in alle Regionen der Schleimhaut, beginnend vom oberen Respirationstrakt über den Magen-Darm-Trakt bis zum Urogenitaltrakt. Aber auch die für die Haut verantwortlichen dendritischen Zellen werden hier geprägt.

Auswirkungen von Antibiotika

Antibiotikainduzierte Veränderungen der intestinalen Mikrobiota und damit auch der vaginalen Mikrobiota sind hinlänglich bekannt. Abhängig von individuellen Gegebenheiten erfolgt die weitgehende Normalisierung bereits nach vier Wochen. Sie kann aber auch mehrere Monate dauern, weshalb bereits während der Antibiose und insbesondere danach nicht nur zur Prävention der vaginalen bzw. intestinalen Dysbiose die Einnahme von Probiotika zu empfehlen ist.

Infektionen gleich welcher Art – auch ohne Antibiotikaeinnahmen – können zu einer Dysbiose in allen Bereichen der Schleimhaut führen. Das für den Normalzustand notwendige Gleichgewicht innerhalb der Mikrobiota restituiert dabei zügiger bei gleichzeitiger probiotischer Substitution.

Nikotinabusus führt zwangsläufig zu einer Dysbiose unterschiedlichen Ausmaßes, da Nikotin und seine Abbauprodukte im gleichen Umfang wie im Blut und Urin auch im Schleim der Schleimhaut, z. B. im vaginalen Bereich, nachgewiesen werden können. Da diese Substanzen alkalisch sind, verändern sie das Milieu der Scheide. Das heißt, der pH-Wert steigt an, wodurch das Wachstum der gesunden Vaginalflora beeinträchtigt wird.

Behandlungsstrategien mit Probiotika

Geht man davon aus, dass der Schutz des weiblichen Urogenitaltrakts durch ein intaktes Mikrobiom gewährleistet wird und dies durch Störungen exogener und/oder endogener Faktoren aus dem Gleichgewicht gebracht werden kann, so müssen die Aufrechterhaltung sowie Wiederherstellung eines intakten Mikroökosystems Ziel aller kausalen therapeutischen Bemühungen sein.

Die Folgen einer Gleichgewichtsstörung des Mikroökosystems reichen von der (vielleicht noch symptomfreien) Dysbiose bis hin zu Erkrankungen wie Genital- bzw. Harnwegsinfektionen, Entleerungsstörungen und malignen Erkrankungen des gesamten Urogenitaltrakts. Wahrscheinlich bereitet die vaginale Dysbiose erst das Terrain für die so häufige Escherichia-coli-Kolonisierung und den Harnwegsinfektionen in deren Folge.

Zuweilen sind die Dysbiose derart ausgeprägt und die Folgezustände der Infektion derart fortgeschritten, dass nur durch die Gabe von Antibiotika eine sinnvolle Behandlung möglich ist, wobei hier der oralen Gabe gegenüber der lokalen Behandlung der Vorzug zu geben ist.

Ebenso wie bei antibiotischen Therapien anderer Infektionen ist auch hier die Kombination mit Probiotika sinnvoll und naheliegend. Die allgemeine Definition von Probiotika ist dabei: lebende, mikrobielle Nahrungsergänzung, die oral eingenommen oder angewendet werden kann, um gesundheitliche Vorteile zu erzielen. Aufgrund der beschriebenen Darm-Scheiden-Blasen-Achse ist die orale Gabe der Probiotika immer zu bevorzugen. Hinsichtlich der Wirksamkeit gibt es die entsprechenden Beobachtungsstudien bis hin zu einzelnen randomisierten Studien, welche die Effektivität belegen. Es wird dabei die Hypothese aufgestellt, dass Probiotika neben ihrer Bakteriozinproduktion auch immunmodulatorische Eigenschaften besitzen. So mindern sie insbesondere die Adhäsion pathogener Keime durch Konkurrenz um die Bindungsstelle und verdrängen so die pathogenen Gruppen auf dem Vaginal- und Uroepithel. Probiotika sind somit in der Lage, den ersten Schritt der Invasion von pathogenen Keimen, nämlich das Festhalten an der Wirtszelle, zu blockieren. Diese Ressourcenkonkurrenz ist damit ein Schlüsselmechanismus bei der Aufrechterhaltung der Kolonisierung der Scheide mit einer protektiven Mikrobiota.

Die Probiotikagabe kann dabei bereits zu Beginn der Antibiose oder im zeitlichen Abstand kombiniert werden. Die Kombination zu Antibiotika mit Lactobacillus casei LC-11 bzw. rhamnosus HN0001 war dabei der alleinigen Antibiotikagabe genauso überlegen wie der Zusatz von Lactobacillus acidophilus La-14. Eine weitere sinnvolle Kombination könnte auch der Lactobacillus reuteri 1E1 und Lactobacillus plantarum LP-115 sowie der Lactobacillus gasseri Lg-36 sein. Bei weniger ausgeprägten Erkrankungszuständen genügt die Wiederherstellung des Gleichgewichts im vaginalen Mikrobiom allein durch Probiotika. Hierbei können Präparate, welche die bereits erwähnten Stämme beinhalten, zum Einsatz kommen.

Literatur

  1. Barrientos-Durán A, Fuentes-Lópes A et al.: Reviewing the composition of vaginal Microbiota. Nutrients 2020, 12(2), 419
  2. Reid G, Charbonneau D et al.: Oral use of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L. fermentum RC-14 significantly alters vaginal flora: randomized, placebo-controlled trial in 64 healthy women. EMS Immunol Med Microbiol 2003 Mar 20;35(2):131-4
  3. Al-Baghdadi O, Ewies AAA: Topical estrogen therapy in the management of postmenopausal vaginal atrophy: an up-to-date overview. Climacteric, 2009 Apr;12(2):91–105
  4. Wolfe AJ, Toh E et al.: Evidence of uncultivated bacteria in the adult female bladder. J Clin Microbiol. 2012 Apr; 50(4): 1376–1383

Dieser Artikel ist erschienen in

Naturheilpraxis 06/2022

Erschienen am 01. Juni 2022