Bis zu 20 Prozent der Menschen in Deutschland reagieren sensitiv auf das in Getreide vorkommende Klebereiweiß Gluten. Am ausgeprägtesten ist diese immunologische Reaktion bei Patienten mit Zöliakie oder der seit einigen Jahren als Krankheitsbild eingeführten Nichtzöliakie-Glutensensitivität (oder Weizenunverträglichkeit). Die bisher einzige Therapie ist der völlige Verzicht auf glutenhaltige Lebensmittel. Das Problem: Auch wenn Lebensmittel vermeintlich glutenfrei sind, können sie dennoch Spuren von Gluten enthalten und schon kleinste Mengen Gluten können im Darm von Zöliakiepatienten Entzündungen triggern.

Gluten ist ein Eiweißkomplex, der überwiegend aus Prolamin und Glutelin besteht. Die Zöliakie wird ausgelöst durch Gliadin, dem in Weizen vorkommenden Prolamin. Gliadin wiederum besteht aus etwa 200 bis 300 Aminosäuren, von denen Glutamin und Prolin am häufigsten vorkommen.

Das Verdauungssystem kann solche prolinreichen Eiweißverbindungen wie Gliadin nicht abbauen. Eine Folge kann sein, dass der Körper auf solche fremden Eiweiße allergisch reagiert. Dies trifft auf bis zu 20 Prozent der Weltbevölkerung zu. Begünstigt wird das Auftreten dieser den Darm betreffenden immunologischen Erkrankung durch eine genetische Prädisposition (HLA-Klasse-II-Gene DQ2 und DQ8) (Abb. 1).

Abb. 1: Rund 30 Prozent der Bevölkerung tragen entweder das genetische Merkmal HLA DQ2 oder HLA DQ8. Nur zwei Prozent dieser Personen entwickelt jedoch eine ZöliakieMathias Oldhaver
Abb. 1: Rund 30 Prozent der Bevölkerung tragen entweder das genetische Merkmal HLA DQ2 oder HLA DQ8. Nur zwei Prozent dieser Personen entwickelt jedoch eine Zöliakie

Glutenhaltige Lebensmittel – diese Produkte müssen bei Zöliakie bzw. Glutensensitivität strikt gemieden werden:

  • Weizen, Dinkel, Roggen, Gerste, Grünkern, Mehl, Grieß, Stärke, Getreideflocken, Müsli, Paniermehl, Brot, Brötchen, Kuchen, Gebäck, Nudeln, Gnocchi und Pizza
  • paniertes Fleisch und Gemüse, Gemüse in Teigmantel
  • Light-Produkte und Konserven mit Aromastoffen, Konservierungsstoffen, Stabilisatoren, Emulgatoren, Verdickungsmitteln, Geschmacksverstärkern, Würzen und Säuerungsmitteln
  • Brathering, Bratrollmöpse, Surimi, Semmelwurst, Grützwurst und Hackfleisch
  • Getreidekaffee, Bier, Malzbier

Grundsätzlich kann man davon ausgehen, dass in vielen industriell gefertigten Lebensmittelzubereitungen ‚verstecktes‘ Gluten enthalten ist. Lebensmittel, die verstecktes Gluten enthalten können:

  • Hafer, Gerichte aus Hülsenfrüchten (Konserven), Pommes frites, Fischzubereitungen, Mayonnaisen, Remoulade, Meerrettich, Salatsoßen, Mischgewürze, Fertigsoßen und -suppen, Puddingpulver, Cremespeisen, Senf, Ketchup, Sojasoße, Eis, Brotaufstriche, Gewürzmischungen
  • Chips, Knabbereien, Studentenfutter, kandierte Erzeugnisse, Nuss-Nougatcreme, Schokoladenwaren
  • Schmelz- bzw. Frischkäsezubereitungen, Käseimitate, Analogkäse, Harzer Käse, Kräuterkäse, Kochkäse
  • Wurst, gewürzte eingelegte Fleischwaren, Dönerfleisch, Gyros, Chicken-Nuggets, Spareribs, gewürzte Fleischersatzprodukte, Flüssigei, Fertig-Rührei
  • Malzgetränke, Malzbonbons, Malzkaffee, Bier, Mixgetränke, isotonische Getränke, aromatisierter Kaffee und Tee, kakaohaltige Getränke, Limonaden, Liköre, Whisky, Glühwein, Punsch

„Glutenfreie“ Lebensmittel – als „glutenfrei“ gekennzeichnete Lebensmittel dürfen bis zu 20 mg Gluten/kg enthalten:

  • Mais, Reis, reine Weizenstärke, Esskastanien, Buchweizen, Hirse, Soja, Tofu, Kartoffelstärke, Quinoa, Amaranth, Kartoffeln
  • Obst, Gemüse (auch tiefgekühlt – wenn ohne Zusätze), Hülsenfrüchte, Fleisch, Nüsse, Sonnenblumenkerne, Kürbiskerne, naturbelassene Mandeln
  • naturbelassene Milchprodukte wie Milch, Butter, Buttermilch, Joghurt, Sahne, Molke, Creme fraiche, Schmand usw., Naturkäse (Emmentaler, Gouda, Parmesan, Edamer, Tilsiter, Grillkäse, Mozarella usw.)
  • Fisch, Fischkonserven im eigenen Saft oder Öl, Muscheln, Scampi, Krabben, Garnelen, Austern
  • Essig, Zucker, Eier, Röstkaffee, Tee, Frisch- und Trockenhefe

Krankheitsbilder, bei denen auf Gluten reagiert wird

Neben der bekannten klassischen lebenslangen Zöliakie, die sich klinisch manifestiert, gibt es weitere Formen der Glutenunverträglichkeit, die häufig nicht erkannt werden, aber Beschwerden verursachen und langfristig zu Folgeerkrankungen führen können (Abb. 1).

Die frühere Unterscheidung zwischen Glutenunverträglichkeit im Erwachsenenalter (Zöliakie) und im Kindesalter (einheimische Sprue) wird heute nicht mehr vorgenommen. Denn heute weiß man, dass das Manifestationsalter der Glutenunverträglichkeit irrelevant ist, es handelt sich um ein und dieselbe Krankheit. Zudem ‚wächst‘ sich eine Zöliakie in der Pubertät leider nicht aus, sondern bleibt ein Leben lang bestehen.

Davon abzugrenzen ist die Weizenallergie (sowie das Bäckerasthma), bei der es zu allergischen Reaktionen auf Weizenbestandteile kommt – im Mund und Rachenraum, der Lunge und im gastrointestinalen Bereich. Ob eine Weizenallergie altersabhängig ist und mit zunehmendem Alter abnimmt, ist umstritten (1).

Zöliakie

Die klinisch manifeste Zöliakie ist eine immunologische Erkrankung, die in jedem Alter auftreten kann. Sie wird durch die Getreideeiweißfraktion (Glutenpolypeptide) induziert und führt zu einer chronischen Entzündungsreaktion in der Dünndarmschleimhaut. In der Folge kommt es zur Zottenatrophie und zu einer mangelnden Resorption von Nährstoffen wie Proteinen, Vitaminen (v. a. Folsäure, Vitamin K und D), Mineralien (Kalzium, Magnesium) und Spurenelementen (v. a. Eisen, Zink, Phosphat).

Die Symptome können sich unterschiedlich gestalten, von dem Vollbild mit Durchfällen, massigen, fettglänzenden, übelriechenden Fettstühlen, Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme bis hin zu Bauchschmerzen, Übelkeit, Blähungen, neurologischen und psychiatrischen Beschwerden. Bei Kindern kann es zu Wachstumsstörungen kommen. Zudem werden bei Kindern häufig auch ekzematöse Hautzustände bzw. Psoriasis festgestellt. Die mangelnde Nährstoffresorption kann zu Mangelzuständen (Eisenmangel), erhöhter Infektanfälligkeit und vielen Folgeerkrankungen wie Osteoporose führen. Auch der Diabetes mellitus Typ 1 ist oft mit Zöliakie assoziiert. Die verminderte Absorptionsleistung im Dünndarm führt darüber hinaus oft dazu, dass auch laktose- und fruktosehaltige Lebensmittel sowie Fette schlecht vertragen werden und zu einem dünnen Stuhl, Flatulenz und Bauchschmerzen führen. Einer Studie zufolge haben rund 40 Prozent aller Zöliakie-Patienten auch eine Laktoseintoleranz (2). Hintergrund ist hier, dass die durch die Zöliakie bedingte Zottenatrophie zu einer Reduktion der Laktase-Aktivitäten führt.

Im Zusammenhang mit der Zottenatrophie wird zudem die „Leaky-Gut-Brain-Hypothese“ diskutiert. Danach überwinden schädliche Nahrungspeptide die Blut-Hirn-Schranke und führen dort zu negativen Effekten wie Aufmerksamkeitsdefiziten, Müdigkeit etc. Kinder mit Zöliakie sind oft weinerlich und missgelaunt (Abb. 2) (3, 4).

Abb. 2: Leaky-Gut-Brain-Hypothese nach Catassi (3), aus: Leiß (4)Mathias Oldhaver
Abb. 2: Leaky-Gut-Brain-Hypothese nach Catassi (3), aus: Leiß (4)

Die Diagnose der Zöliakie erfolgt über die Bestimmung der Serum-IgA-Antikörper gegen die Gewebe-Transglutamase (anti-tTG) sowie gegebenenfalls mithilfe einer Dünndarmbiopsie. Die Abklärung des HLA-DQ-Genotyps erfolgt nur in Ausnahmefällen. Denn der Nachweis von HLA DQ2 und HLA DQ8 ist lediglich ein Indikator dafür, dass bei diesem Patienten eine Zöliakie grundsätzlich auftreten kann, aber nicht muss. Da es bis heute keinen spezifischen Arzneistoff zur Behandlung der Zöliakie gibt, ist die einzige Therapie eine lebenslange strikte Vermeidung glutenhaltiger Lebensmittel.

Nichtzöliakie-Glutensensitivität

Die Nichtzöliakie-Glutensensitivität (oder auch Weizensensitivität) wurde 2011/12 in Konsensusgesprächen internationaler Zöliakie-Experten als neues glutenbezogenes Krankheitsbild eingeführt. Darunter werden Beschwerden zusammengefasst, die durch den Verzehr von Weizenprodukten oder glutenhaltigen Nahrungsmitteln getriggert werden (5). Diese Beschwerden ähneln denen einer Zöliakie oder eines Reizdarmsyndroms: Völlegefühl, Bauchschmerzen, Durchfälle, aber auch diffuse Beschwerden wie Abgeschlagenheit, Kopf- und Gliederschmerzen und eine depressive Stimmung. Zudem scheinen hier vermehrt extraintestinale Beschwerden wie zentralnervöse, muskuläre und dermatologische Erscheinungen aufzutreten. Die Labormarker (anti-tTG) sind allerdings im Gegensatz zur klinisch manifesten Zöliakie negativ.

Die Diagnose erfolgt in einer strengen sechswöchigen Karenz von glutenhaltigen Produkten. Wenn sich bei Wiedereinführung einer glutenhaltigen Ernährung die Symptome erneut zeigen, ist von diesem Krankheitsbild auszugehen. Im Gegensatz zu einer Zöliakie kann die Nichtzöliakie-Glutensensitivität nach einer gewissen Zeit – auch nach Jahren – wieder abklingen. Die Diagnose einer Weizensensitivität ist somit eine Ausschlussdiagnose.

Subklinische Verlaufsformen einer Zöliakie sind klinisch nicht von einem RDS zu unterscheiden (5). Die Mehrzahl der Patienten mit Nichtzöliakie-Glutensensitivität hat reizdarmähnliche Beschwerden (6). Daher wird zurzeit noch diskutiert, ob dies eine eigenständige Erkrankung mit immunologischer Komponente ist oder ob es sich um eine Untergruppe des RDS handelt (Abb. 3).

Denn dem Reizdarm kann eine Nahrungsmittelintoleranz zugrunde liegen. Das heißt, bestimmte Nahrungsmittelunverträglichkeiten können die Symptome eines Reizdarms triggern. So konnte in einer Studie bereits 2001 festgestellt werden, dass eine Subgruppe von Patienten mit Reizdarmsyndrom von einer glutenfreien Ernährung profitiert (7, 8). Bei rund 30 Prozent der Reizdarmpatienten wird auch eine Nichtzöliakie-Glutensensitivität diagnostiziert (9). Die Zöliakieprävalenz ist bei RDS-Patienten viermal höher als bei der Allgemeinbevölkerung (10).

Abb. 3. Zusammenhang zwischen Reizdarm und glutenassoziierten ErkrankungenMathias Oldhaver
Abb. 3. Zusammenhang zwischen Reizdarm und glutenassoziierten Erkrankungen

Probleme der Glutenvermeidung

Bei allen Erscheinungsformen der Glutenunverträglichkeit tritt ein großes Problem auf: Glutenhaltige Lebensmittel zu vermeiden, kann beim Essen außerhalb der eigenen Wohnung fast unmöglich sein. Mehrere Untersuchungen zeigen, dass selbst bei einer glutenfreien Diät die ungewollte Glutenaufnahme zwischen 200 und 3.000 mg pro Tag liegen kann, je nachdem, wie streng die Diät befolgt wird (11–13). Denn auch als glutenfrei deklarierte Lebensmittel können einen Glutengehalt von bis zu 2 mg pro 100 g aufweisen. Bei Produkten, die einen hohen Getreideanteil haben (z. B. Frühstückszerealien, Produkte aus Mais-, Reis-, Kartoffelmehl oder -grieß usw.), besteht ein Kontaminationsrisiko, d. h. es könnte sein, dass diese Produkte Spuren von Gluten enthalten, die bei Zöliakie- oder Glutensensibilitätsbetroffenen zu Beschwerden führen können. Gerade dann, wenn man außerhalb speist, sei es bei Freunden oder im Restaurant, ist es äußerst schwierig, 100 Prozent glutenfrei zu essen.

Diese Umstände zu vernachlässigen oder als „nicht so dramatisch“ einzustufen, wäre bei Patienten mit Zöliakie oder anderen Formen der Glutensensitivität grob fahrlässig, denn: Selbst kleinste Mengen Gluten (10–50 mg) können laut aktueller S2k-Leitlinie bereits histologische Veränderungen hervorrufen (14); es erfolgt also eine Reaktion durch T-Zellen, d. h.: Auch wenn Symptome noch ausbleiben, wird bereits durch solch geringe Mengen Rest-Gluten die Darmwand in Mitleidenschaft gezogen.

Therapeutische Nutzung von Enzymen zum Glutenabbau

Therapeuten sollten also darauf dringen, dass Patienten mit Zöliakie/Glutensensitivität die Aufnahme von Gluten so umfassend wie möglich minimieren. Dies kann mithilfe eines speziellen Enzyms, der Prolyloligopeptidase, erreicht werden (z. B. enthalten in Gluten Enzym Dr. Wolz). Es handelt sich um eine Prolylendopeptidase aus dem Lebensmittel-Pilz Aspergillus niger. Prolyloligopeptidase ist stabil und enzymaktiv im Magen – auch bei niedrigen pH-Werten und resistent gegen die Verdauung durch Pepsin.

Prolyloligopeptidase ist das erste und einzige Enzym, das wissenschaftlich nachgewiesen die immunogen wirkenden Bestandteile des Glutens, das heißt, die für die Glutenunverträglichkeit verantwortlichen langkettigen Prolinsequenzen (Gliadin) abbaut, sodass es im Darm keinen Schaden mehr anrichten kann (15–18). Dadurch verliert das Gluten den allergieauslösenden Anteil und wird ‚unschädlich‘ gemacht. Dass die Einnahme von Prolyloligopeptidase die Konzentration des für die Unverträglichkeit verantwortlichen Gliadins in Magen und Darm im Vergleich zum Placebo deutlich reduzieren kann, zeigt eine Studie der schwedischen Örebro Universität (Abb. 4) (19). Biochemisch betrachtet reagieren die glutensensitiven T-Zellen nicht mehr mit dem durch das Enzym abgebauten Prolamin, da es von den Rezeptoren nicht mehr erkannt wird. Die immunologische Reaktion bleibt aus.

Abb. 4 Prolyloligopeptidase reduziert die Gliadin-Konzentration in Magen und Darm im Vergleich zum Placebo deutlich (19)Mathias Oldhaver
Abb. 4 Prolyloligopeptidase reduziert die Gliadin-Konzentration in Magen und Darm im Vergleich zum Placebo deutlich (19)

Die Sicherheit der Prolyloligopeptidase für den menschlichen Verzehr ist geprüft (19), das Enzym ist in der Europäischen Union zugelassen, wird zurzeit allerdings noch nicht für Kinder empfohlen. In der Basistherapie ist die Einnahme von ca. 60 mg Prolyloligopeptidase vor jeder Mahlzeit angezeigt, das entspricht 34.800 PPI (Protease Picomole International = Maß für die Enzymaktivität). Die Einnahmemenge kann bei Bedarf (z. B. bei Mahlzeiten, die vermehrt Restgluten enthalten könnten) auf 600 mg oder mehr gesteigert werden. Da Enzyme aus Eiweiß bestehen, sollte Prolyloligopeptidase nicht zusammen mit heißen Speisen oder Getränken eingenommen werden.

Wichtig ist, dem Patienten deutlich zu sagen, dass die Einnahme des glutenspaltenden Enzyms keinesfalls den Verzehr glutenhaltiger Nahrungsmittel erlaubt. Auf glutenhaltige Nahrungsmittel muss weiterhin verzichtet werden. Ziel dieser Therapie ist die Reduzierung des Restrisikos durch kontaminierte Lebensmittel oder Restgluten, um manifeste oder subklinische Entzündungsreaktionen im Darm zu verhindern.

Literatur

  1. Matricardi PM, et al.: Primary versus secondary immune-globulin E sensitation to soy and wheat in the Multi Center Allergy Study Cohort. Clin Exp Allergy 2008; 38: 493-500
  2. Roggero P, et al.: Extent of lactose absorption in children with active celiac disease, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1989 Oct;9(3):290-4.
  3. Catassi C.: Gluten sensivity. Ann Nutr Metab 2015: 67 (Suppl. 02)
  4. Leiß O.: Reizdarm, Zöliakie, Weizenallergie, Weizensensitivität – die Schwierigkeit, die Spreu vom Weizen zu trennen. Aktuelle Ernährungsmedizin. 4/August 2017, 287ff
  5. Felber J, et al.: Ergebnisse einer S2k-Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) gemeinsam mit der Deutschen Zöliakie-Gesellschaft (DZG) zur Zöliakie, Weizenallergie und Weizensensitivität. Z Gastroenterol 2014; 52: 711-743
  6. Volta U.: An Italian prospective multicenter survey on patients suspected of having non-celiac gluten sensivity. BMC Medicine 2014; 12:85
  7. Wahnschaffe U, et al.: Celiac disease-like abnormalities in a subgroup of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001; 121: 1329-1338
  8. Wahnschaffe U, et al.: Predictors of clinical response to gluten-free diet in patients diagnosed with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:844-850
  9. Carroccio A, et al.: Non-celiac wheat sensivity diagnosed by double-blind placebo-controlled challenge: Exploring a new clinical entity. Am J Gastroenerol 2012; 107: 1898-1906
  10. Ford AC, et al.: Yield of diagnostic tests for celiac disease in individuals with symptoms suggested of irritable bowel syndrome: Systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2009; 169: 651-658
  11. van Overbeek F, et al.: ‘The daily gluten intake in relatives of patients with coeliac disease compared with that of the general Dutch population’, Eur J Gastroenterol Hepatol, 1997, vol. 9, no. 11, p1097-9. 
  12. Hopman E, et al.: ‘Nutritional management of the gluten-free diet in young people with celiac disease in The Netherlands’, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2006, vol. 43 no. 1, p102-8. 
  13. Hopman E, et al.: ‘Gluten tolerance in adult patients with celiac disease 20 years after diagnosis?’, Eur J Gastroenterol Hepatol, 2008, vol 20 no 5, p423-9.
  14. Felber J, et al.: S2k-Leitlinie Zöliakie. Ergebnisse einer S2k-Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) gemeinsam mit der Deutschen Zöliakie-Gesellschaft (DZG e. V.) zur Zöliakie, Weizenallergie und Weizensensitivität, S. 49
  15. Stepniak D, et al.: Highly efficient gluten degradation with a newly identified prolyl endoprotease: implications for celiac disease’, Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol’, 2006, vol 291 no 4:G621-9.
  16. Mitea C, et al.: ‘Efficient degradation of gluten by a prolyl endoprotease in a gastrointestinal model: implications for coeliac disease’, Gut, 2008, vol 57 no 1, p25-32.
  17. Janssen G.: ‘Ineffective degradation of immunogenic gluten epitopes by currently available digestive enzyme supplements’, PLoS One, 2015, vol 10, no 6.
  18. Salden B, et al.: ‘Randomised clinical study: Aspergillus niger-derived enzyme digests gluten in the stomach of healthy volunteers’, Aliment Pharmacol Ther, 2015, vol 42 no 3, p273-85
  19. Konig J, et al.: ‘Aspergillus niger-derived enzyme AN-PEP efficiently degrades gluten in the stomach of gluten-sensitive subjects’, Clinical Nutrition, 2016, vol 35 no 1, pS152.