Schwerpunkt
Naturheilpraxis 09/2022

Chronische Erschöpfung und Energiemangel: Auf die Biofaktorenversorgung achten

Müdigkeit und Erschöpfung – zahlreiche Menschen leiden unter mehr oder minder stark ausgeprägten Ermüdungssymptomen. Neben einer Änderung der Lebensweise mit weniger Stress und Überforderung, ausreichend Schlaf, mentalem Ausgleich, körperlicher Aktivität und gesunder Ernährung spielt die optimale Versorgung mit ausgewählten Biofaktoren wie Vitaminen und Mineralstoffen eine wichtige Rolle, um Energiemangel und chronischer Erschöpfung entgegenwirken zu können.

Ein Beitrag von Dr. Daniela Birkelbach
Lesezeit: ca. 11 Minuten
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Gelegentlich müde? Die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit lässt nach einer anstrengenden Arbeitswoche etwas zu wünschen übrig? In der Regel ist das kein Grund zur Sorge; nicht jede Form von Erschöpfung ist gleich therapierelevant. Oft handelt es sich auch um leicht nachweisbare Ursachen wie körperliche oder seelische Überlastung, Überarbeitung, zu wenig Schlaf oder ein Übermaß an Genussmitteln wie Alkohol oder Nikotin. Bei all diesen Ursachen sollte eine Änderung der Lebensweise im Vordergrund stehen. Reduzieren der Arbeitsbelastung, ein Ausgleich durch körperliche Bewegung und Sport, eine gesunde, das heißt vitamin- und mineralstoffreiche, Ernährung, wenig Fett, Zucker und Alkohol sowie Anti-Stress-Maßnahmen und Entspannungstechniken wie Autogenes Training, Yoga oder Atemübungen reichen mitunter bereits aus, um energetisch wieder ins Gleichgewicht zu kommen.

Aber nicht immer reicht ein Lifestyle-Change. Trotz Optimierung der Lebens- und Ernährungsweise fühlt sich der Patient weiter erschöpft, chronisch müde und ausgelaugt? Er leidet unter unspezifischen Beschwerden wie Konzentrations- und Schlafstörungen, Leistungsschwäche oder Kopfschmerzen? Die Beschwerden sollten dann durchaus ernst genommen werden. Schlimmstenfalls kann sich unbehandelt ein chronisches Erschöpfungssyndrom (CFS) oder ein Burn-out-Syndrom entwickeln. Die Betroffenen fühlen sich permanent überfordert und ausgelaugt, mit einem Verlust der Regenerationsfähigkeit. Eine zunehmende Distanziertheit zu Anderen oder der Arbeit und zahlreiche körperliche Beschwerden können die Folge sein.

Erschöpfung ist Energiemangel – die Rolle der Biofaktoren

Hinter chronischer Müdigkeit und Leistungsschwäche kann sich ein Mangel an essenziellen Biofaktoren verbergen. Zu den Biofaktoren gehören Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente – Substanzen, die der Körper für seine physiologischen Funktionen benötigt und die gesundheitsfördernde oder krankheitsvorbeugende biologische Aktivität besitzen. Nicht alle Biofaktoren sind gleichermaßen von Bedeutung, wenn Patienten unter permanenter Erschöpfung leiden. Relevant sind die Vitamine und Mineralstoffe, die eine Rolle im Energiestoffwechsel spielen und dem Organismus helfen, ausreichend Energie zu bilden – und zwar vor allem Energie in Form von ATP, dem Adenosintriphosphat. Mehr als 90 % des ATP werden in den Mitochondrien gebildet, den Kraftwerken der Zellen. Und zahlreiche biochemische Reaktionen innerhalb der Zelle können nur mithilfe von ATP ablaufen. Vereinfacht gesagt ist ATP ein Molekül, das in jeder Zelle Energie bereitstellt, mit der alle Arbeitsprozesse im Körper ablaufen können.

In den Mitochondrien befindet sich die Atmungskette, aus der mithilfe chemischer Reaktionen die Zellen ihren größten Energiegewinn erzielen. Und für das Funktionieren von Mitochondrien und Atmungskette sind verschiedene Biofaktoren wie zum Beispiel Eisen, Magnesium und die Vitamine B1 und B12 erforderlich.

Aufgrund der großen Bedeutung der Mitochondrien im Energiestoffwechsel und der Beteiligung ausgewählter Biofaktoren für die Mitochondrienfunktion ist es also nachvollziehbar, dass ein Defizit der genannten Biofaktoren zu einer mitochondrialen Dysfunktion und zu einem Energiemangel mit Erschöpfung und geringer Belastbarkeit führen kann. Und ein Erschöpfungszustand kann sich nur dann nachhaltig bessern, wenn die Biofaktorendefizite erkannt und ausgeglichen werden.

Bei Erschöpfungssymptomen ist eine Differenzialdiagnose wichtig

Nicht immer ist ein Biofaktorenmangel für die chronische Müdigkeit und Erschöpfung verantwortlich bzw. der alleinige Auslöser. Es sind eine Vielzahl von Ursachen bekannt, die in der Praxis differenzialdiagnostisch abgeklärt werden müssen:

  • Tumorerkrankungen
  • Herzinsuffizienz
  • Anämie
  • chronische Niereninsuffizienz
  • hormonelle Erkrankungen
  • Infektionskrankheiten
  • Stoffwechselkrankheiten
  • neurologische Erkrankungen
  • Pharmakotherapie, zum Beispiel mit Beruhigungsmitteln, Antidepressiva, Antihypertonika, Parkinsonmedikamenten oder Antiepileptika

Bei psychogenen Ursachen, beispielsweise psychosozialen Konflikten, Angststörungen, Depressionen und weiteren psychosomatischen Erkrankungen benötigen betroffene Patienten eine professionelle psychotherapeutische Betreuung.

Auch wenn der Biofaktorenmangel bei den genannten Ursachen nicht im Vordergrund steht, kann er die Problematik noch verschärfen. Bei einer Anämie muss beispielsweise auf die Eisen- und Vitamin-B12-Versorgung geachtet werden. Bei einer Herzinsuffizienz kann ein Magnesium- und Kaliummangel vorliegen, der durch Supplemente ausgeglichen werden sollte. Bei psychischen Ursachen wie einer Depression kann ein Defizit an Vitamin B12 oder Vitamin D3 eine Rolle spielen. Zudem können Arzneimittel nicht nur aufgrund ihrer Pharmakologie zu Müdigkeit und Erschöpfung führen, sondern auch den Biofaktorenhaushalt empfindlich stören.

Energiemangel und Erschöpfung – welche Biofaktoren benötigt der Körper?

Eisen – Biofaktor für Erythropoese und Sauerstoffzufuhr

Die Gesamteisenmenge bei Erwachsenen im Körper liegt bei 2,5 bis 4 g, wovon zwei Drittel an Hämoglobin gebunden sind. Eisen hat wichtige Aufgaben in der Atmungskette, wird für Transport und Speicherung von Sauerstoff benötigt und ist daher von zentraler Bedeutung für den Energiestoffwechsel. Bei einer Eisenmangelanämie erhalten die Zellen nicht genügend Sauerstoff und die Energiebildung wird beeinträchtigt.

Der Eisenmangel verläuft in mehreren Stadien. Eine negative Eisenbilanz führt zunächst zu einem Speichereisenmangel, der symptomlos verläuft, dann zu einer eisendefizitären Erythropoese und schließlich zur Eisenmangelanämie.

Latenter Eisenmangel: Das Speichereisen Ferritin ist erniedrigt, was allerdings noch nicht zu Störungen der Blutbildung und Veränderungen der Blutwerte führt. Symptomatisch kommt es allerdings bereits zu Müdigkeit, Erschöpfung, Leistungsschwäche und Konzentrationsstörungen sowie Blässe, Inappetenz, Kopfschmerzen, Mundwinkelrhagaden, Magen-Darm-Störungen und einer erhöhten Infektanfälligkeit.

Eisenmangelanämie: Dem Körper steht nicht genug Eisen für die Erythropoese zur Verfügung, Hämoglobin- und Erythrozytensynthese sind gestört. Neben den Symptomen des latenten Eisenmangels kann es zu Glossitis und Störungen von Haut, Haaren und Nägeln kommen.

Funktioneller Eisenmangel: Chronische Infektionen und Entzündungen können Ferritin mobilisieren und so den Serumferritinspiegel erhöhen. Dadurch wird die Eisenresorption gehemmt.

Wie wird ein Eisenmangel diagnostiziert? Auch wenn der Eisenstatus regelhaft im Blutserum gemessen wird, ist der Wert zur Beurteilung des Gesamtkörpereisens wenig aussagekräftig. Daher hat sich statt der alleinigen Messung des Serum-Eisens eine Kombination folgender Laborparameter bewährt (1):

Unterer Grenzwert Frauen

Unterer Grenzwert Männer

Hämoglobin-Wert (Hb)

12 g/dl

13 g/dl

Serum-Ferritin

30 ng/ml

30 ng/ml

Transferrinsättigung (TSAT)

20 %

20 %

C-reaktives Protein (CRP)

0,5 mg/dl

0,5 mg/dl

Ein niedriger Hb-Status weist auf eine Anämie hin, sagt aber nichts über den Eisenspeicher. Dafür ist das Depot-Eisen, das Serum-Ferritin, zuständig. Mit dem Ferritinwert wird nachgewiesen, ob die Eisen-Depots im Körper gefüllt, verringert oder aufgebraucht sind. Ist dieser Wert zu niedrig, liegt ein Eisenmangel vor:

Serum-Ferritin ≤ 30 ng/ml zeigt eine Erschöpfung der für die Hämoglobinsynthese zur Verfügung stehenden Gesamtkörper-Eisenreserven an. Zwischen 12 und 30 ng/ml treten bereits erste Eisenmangelsymptome auf.

Eisenmangel und Müdigkeit – das ist die Studienlage

Wissenschaftler untersuchten in verschiedenen Metaanalysen den therapeutischen Effekt von Eisen auf Erschöpfungssymptome bei Patienten mit Eisenmangel ohne Anämie. Durch Verbesserung des Eisenstatus werden Müdigkeitssymptome vermindert (2, 3).

Zudem gibt es Ergebnisse aus randomisierten, kontrollierten Studien, dass auch bereits Probanden mit einem Ferritinspiegel < 50 ng/ml und einem Hb-Wert > 12 g/dl, die unter Müdigkeit litten, von einer oralen Eisengabe (80 mg Eisen) profitierten (4). Ähnliche Ergebnisse zeigten Studien, die eine parenterale Eisensubstitution bei Patienten mit Eisenmangel untersuchten. Eine einzelne Infusion von Eisencarboxymaltose verbesserte beispielsweise die Erythropoese, Müdigkeit, geistige Lebensqualität und kognitive Funktionen bei Frauen mit Ferritinwerten < 50 ng/ml, einem normalem oder grenzwertigem Hb-Wert und einer Transferrinsättigung < 20 % (5).

Von einer unkontrollierten Einnahme des Biofaktors wird aufgrund bekannter Risiken einer Überdosierung – koronare Herzerkrankungen und Krebs – allerdings abgeraten.

Magnesium

Ein Magnesiummangel ist mit einem erhöhten Risiko für zahlreiche Krankheiten verbunden, darunter metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Osteoporose. Magnesium spielt als sogenanntes Anti-Stress-Mineral nicht nur eine wichtige Rolle im Nervenstoffwechsel, sondern ist auch bedeutsam für den Energiestoffwechsel (6). Eine der wichtigsten Funktionen des Biofaktors besteht darin, als Komplexpartner von ATP zu dienen. Nur als Mg-ATP-Komplex ist die energiebereitstellende Funktion des ATP gewährleistet. Somit ist bei allen ATP-abhängigen Reaktionen automatisch auch Magnesium involviert. Fehlt Magnesium, steht dem Körper zu wenig Energie zur Verfügung. Bereits seit Jahren ist es durch Studien gut dokumentiert, dass es durch Magnesiummangel zu Schwäche, Müdigkeit, Leistungsminderung bis hin zum Chronic-Fatigue-Syndrom kommen kann und dass diese Beschwerden mithilfe einer Magnesiumsupplementation gebessert werden können (7).

Laut Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) benötigen gesunde Personen folgende Mengen des Biofaktors Magnesium (8):

  • Frauen 300 mg/Tag
  • Männer 350 mg/Tag
  • Schwangere 310 mg/Tag
  • Stillende 390 mg/Tag

Als Referenzwert wird ein Magnesium-Serumspiegel oberhalb 0,85 mmol/l definiert (9, 10). Während eine Hypomagnesiämie ein deutliches Zeichen für einen Magnesiummangel ist, schließen Normwerte einen Mangelzustand nicht aus. Grund: Es befindet sich weniger als ein Prozent des gesamten Körperbestandes an Magnesium im Serum und der Spiegel wird durch Freisetzung aus körpereigenen Speichern im Mangel lange konstant gehalten.

Dennoch wird Magnesium nach wie vor routinemäßig im Serum gemessen, und Werte über 0,85 mmol/l werden angestrebt. Und das, obwohl es mit der Messung von ionisiertem Magnesium, dem eigentlich aktiven Magnesium, einen deutlich sensitiveren Indikator für das tatsächlich verfügbare Magnesium gibt. Die Messung des ionisierten Magnesiums im Serum misst den physiologisch aktiven Anteil des Biofaktors, nämlich jene Fraktion, auf die Gewebe reagiert. Das ionisierte Magnesium kann daher bereits erniedrigt sein, wenn die Serumspiegel noch im Normbereich liegen. Allerdings ist die Probenabnahme komplex und in der Regel noch nicht praxistauglich. Daher steht die Messung des ionisierten Magnesiums im Serum als Standarddiagnostik noch nicht flächendeckend zur Verfügung (11).

Aufgrund der genannten physiologischen Zusammenhänge ist die Diagnose eines Magnesiumdefizits erschwert. Bei Verdacht auf einen Mangel empfiehlt sich ergänzend zur Labordiagnostik daher der Nachweis anamnestischer und klinischer Hinweise (12).

Magnesiummangel ausgleichen

Wenn sich der Verdacht auf eine Unterversorgung bestätigt, sollten laut Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) als Tageshöchstmenge 250 mg Magnesium supplementiert werden, für eine gute Verträglichkeit aufgeteilt auf mindestens zwei Portionen (13, 14). Wegen der wasserbindenden Wirkung im Darm kann es bei zu hoher Magnesiumzufuhr zu weicheren Stühlen bis hin zu Diarrhöen kommen. Daher sollten sich gesunde Personen an die vom BfR empfohlene Tageshöchstdosis halten. Im Einzelfall sind aber deutlich höhere Dosierungen bis in den Grammbereich indiziert, um eine Serumkonzentration oberhalb von 0,85 mmol/l anzustreben. Organische Verbindungen des Biofaktors in oraler Form wie Aspartat, Orotat oder Citrat sind aufgrund der besseren Bioverfügbarkeit zu bevorzugen. Insbesondere Magnesiumorotat zeichnete sich in In-vitro-Studien durch eine sehr hohe Absorptionsrate von bis 90 % und eine schnelle Wirkstoff-Freisetzung innerhalb von 10 Minuten aus (15).

Zu beachten: Auch die Biofaktoren Kupfer, Mangan, Selen und die Vitamine A, B2, B3 und D3 spielen eine wichtige Rolle für den Energiestoffwechsel, ebenso Carnitin, Coenzym Q10 und Aminosäuren. Eine Behandlung dieser Biofaktoren würde allerdings den Rahmen dieses Beitrages überschreiten.

Vitamin B1

Vitamin B1 spielt eine zentrale Rolle im Kohlenhydratstoffwechsel. Der Biofaktor ist essenziell für die Einschleusung von Kohlenhydraten in den Citratzyklus, der wiederum zusammen mit der Atmungskette die Energieversorgung der Zellen sicherstellt. Der Organismus verfügt über keine nennenswerten Vitamin-B1-Speicher, sodass es relativ schnell zu einem Vitamin-B1-Mangel kommen kann. Auch bei der Einnahme von Diuretika, bei Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder chronischem Alkoholabusus kann es zu einem Vitamin-B1-Defizit kommen. Zu den ersten Anzeichen eines solchen Defizits gehören Erschöpfung, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen und psychische Befindlichkeitsstörungen.

Wissenschaftliche Untersuchungen konnten zeigen, dass eine hoch dosierte Vitamin-B1-Therapie von 600 bis 1 500 mg Müdigkeits- und Erschöpfungszustände bei verschiedenen Erkrankungen, z. B. entzündlichen Darmerkrankungen, Multipler Sklerose und Schlaganfällen, bessern kann (16–18). Die Besserung trat auch bei normalen Vitamin-B1-Konzentrationen ein, sodass die Wissenschaftler zu dem Schluss kamen, dass bei den erwähnten Krankheitsbildern möglicherweise Störungen des Vitamin-B1-Transports vorliegen könnten.

Wie wird ein Thiaminmangel diagnostiziert?

Während in der Regel Thiamin die Darreichungsform über Lebensmittel beziehungsweise Supplemente ist, stellt Thiamindiphosphat – auch als Thiaminpyrophosphat bezeichnet – die physiologisch aktive und damit wichtigste Komponente dar.

Referenzbereiche (laborabhängig):

  • Thiamin, frei (T): 1-10 nmol/l
  • Thiaminmonophosphat (TMP): 3-15 nmol/l
  • Thiamindiphosphat bzw. -pyrophosphat (TDP/TPP): 100-270 nmol/l bzw. 66,5-200 nmol/l

Vitamin-B1-Status: Messung der Vitamin-B1-Vitamere im EDTA-Blut mittels HPLC inklusive Messung der supplementierten Form zum Ausschluss einer kürzlich erfolgten Vitamin-B1-Zufuhr.

TPP-Effekt (In-vitro-Funktionstest) bei Verdacht auf chronischen Vitamin-B1-Mangel

Dabei wird die Enzymaktivität der Vitamin-B1-abhängigen Transketolase in den Erythrozyten gemessen. Diese nimmt mit zunehmendem Vitamin-B1-Mangel ab. Fügt man in einer Parallelprobe einen Überschuss des Coenzyms TPP zu, dann wird die Enzymaktivität stimuliert. Ist der Vitamin-B1-Status der Ausgangsprobe ausreichend, ist nur eine geringe bzw. keine Stimulierung der Transketolase zu erwarten. Je höher die Aktivierbarkeit der Erythrozyten-Transketolase ist, desto schlechter ist der Vitamin-B1-Status. Eine In-vitro-Stimulation des Enzyms Transketolase durch TPP > 20 % spricht für einen Vitamin-B1-Mangel.

Achtung: als alleiniger Test ungeeignet. Die Transketolase ist nur eine von mehreren Vitamin-B1-abhängigen Funktionen, und der TPP-Effekt wird auch durch andere Faktoren, z. B. durch Lebererkrankungen oder Diabetes mellitus beeinflusst. Zudem kann eine kürzlich erfolgte Zufuhr von Vitamin B1 bei diesem Funktionstest nicht diagnostiziert werden.

Vitamin B12

Vitamin B12 hat eine wichtige Bedeutung für den Energiestoffwechsel, da es für die Energiegewinnung als Coenzym beim Abbau von Fettsäuren und Aminosäuren notwendig ist. Niedrige Vitamin-B12-Konzentrationen können sich also ebenfalls in Erschöpfungssymptomen zeigen.

Vitamin-B12-Mangel nachweisen:

  • Gesamt-Vitamin-B12-Serumspiegel: Normbereich ca. 200-1 000 ng/l
  • Serumspiegel < 200 ng/l: Vitamin-B12-Mangel bestätigt
  • Serumspiegel 200-400 ng/l: Serum-Holotranscobalamin (Holo-TC) messen

Holo-TC interpretieren:

  • Holo-TC < 35 pmol/l: Vitamin-B12-Mangel bestätigt
  • Holo-TC > 55 pmol/l: Vitamin-B12-Mangel unwahrscheinlich
  • Holo-TC 36-55 pmol/l: Methylmalonsäure (MMA) und/ oder Homocystein im Serum messen

Sonstiges:

  • MMA > 300 nmol/l bzw. > 0,4 µmol/l und Homocystein > 10 µmol/l: Vitamin-B12-Mangel bestätigt

Falls ein Vitamin-B12-Defizit diagnostiziert wurde, stellt eine orale Supplementierung für viele Patienten eine Erleichterung im Vergleich zur parenteralen Substitution dar. Selbst bei Patienten mit Resorptionsstörungen kann durch hochdosierte orale Gabe ein Mangel an dem Biofaktor ausgeglichen werden – unabhängig vom Intrinsic-Faktor durch passive Diffusion. Als Tagesdosis werden 1 000 µg Vitamin B12 empfohlen.

Fazit für die Praxis

Aufgrund der vielfältigen Aufgaben im Energiestoffwechsel sollte bei Patienten, die unter Müdigkeit, Erschöpfung und Leistungsschwäche leiden, im Rahmen einer sorgfältigen Differenzialdiagnose auch auf die Versorgung mit ausgewählten Biofaktoren wie Eisen, Magnesium und den Vitaminen B1 und B12 geachtet und ein eventueller Mangel gezielt ausgeglichen werden.

Symposium

Am 15. Oktober 2022 findet das jährliche Symposium der GfB als Online-Veranstaltung zum Thema „Biofaktoren und Bewegung. Welche Relevanz haben Vitamine und Mineralstoffe für Mobilität und Leistungsfähigkeit?“ statt. Weitere Informationen, auch zur Anmeldung, erhalten Sie unter www.gf-biofaktoren.de.

Die Gesellschaft für Biofaktoren e. V. (GfB) ist ein gemeinnütziger Verein, der das Ziel verfolgt, die wissenschaftlichen Grundlagen der Therapie und Prophylaxe mit Biofaktoren zu fördern.

Literatur

  1. Camaschella C: Iron deficiency: new insights into diagnosis and treatment. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2015; 2015: 8-13
  2. Yokoi K et al.: Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue: meta-analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies. Br J Nutr 2017 May; 117(10): 1422-1431
  3. Houston BL et al.: Efficacy of iron supplementation on fatigue and physical capacity in non-anaemic iron-deficient adults: a systematic review of randomised controlled trials. BMJ Open 2018 Apr 5; 8(4): e019240
  4. Vaucher P et al.: Effect of iron supplementation on fatigue in nonanemic menstruating women with low ferritin: a randomized controlled trial. CMAJ 2012 Aug 7; 184(11): 1247-1254
  5. Favrat B et al.: Evaluation of a single dose of ferric carboxymaltose in fatigued, iron-deficient women–PREFER a randomized, placebo-controlled study. PLoS One 2014 Apr 21; 9(4): e94217
  6. Micke O et al.: Magnesium – Bedeutung für die hausärztliche Praxis: Positionspapier der Gesellschaft für Magnesium-Forschung e. V. Dtsch Med Wochenschr 2020 Nov; 145(22): 1628-1634
  7. Cox et al.: Red blood cell magnesium and chronic fatigue syndrome. Lancet 1991 Mar 30; 337(8744): 757-760
  8. Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V., Magnesium. n.rpv.media/2mu
  9. Spätling L et al.: Diagnostik des Magnesiummangels. Aktuelle Empfehlungen der Gesellschaft für Magnesium-Forschung e. V. Fortschritte der Medizin 2000; 118: 49-53
  10. Workinger JL et al.: Challenges in the diagnosis of magnesium status. Nutrients 2018; 10: 1202
  11. Weitere Informationen: Ganz immun Diagnostics. n.rpv.media/3kv
  12. Weitere Informationen zu Magnesium, auch zu Labordiagnostik, Risikogruppen und klinischer Symptomatik finden Sie unter www.gf-biofaktoren.de
  13. Bundesinstitut für Risikobewertung BfR. Stellungnahme Nr. 034/2017 vom 12. Dezember 2017. Online: www.bfr.bund.de
  14. Journal für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit, März 2018, Höchstmengen für Vitamine und Mineralstoffe in Nahrungsergänzungsmitteln. n.rpv.media/2mw
  15. Blancquaert L et al.: Predicting and testing bioavailability of magnesium supplements. Nutrients 2019 Jul 20; 11(7): 1663
  16. Costantini A et al.: Thiamine and fatigue in inflammatory bowel diseases: an open-label pilot study. J Altern Complement Med 2013 Aug; 19(8): 704-708
  17. Costantini A et al.: High dose thiamine improves fatigue in multiple sclerosis. BMJ Case Rep 2013 Jul 16; 2013: bcr2013009144
  18. Costantini A et al.: High-dose thiamine improves fatigue after stroke: a report of three cases. J Altern Complement Med 2014 Sep; 20(9): 683-685

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